คปค.เสนอแนวทางส่งเสริมสุขภาพตามพ.ร.บ.ประกันสังคม

13669160_941408905984613_548950290349358389_n

เครือข่ายประกันสังคมคนทำงาน (คปค.) ร่วมกับ โครงการขับเคลื่อนและผลักดันนโยบายเพื่อการมีหลักประกันทางสังคมสำหรับคนทำงาน สสส.จัดเสวนา เรื่องแนวทางและรูปแบบการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับผู้ประกันตนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานตามมาตรา 63(2) และ (7) แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม(ฉบับที่ 4)พ.ศ.2558 ซึ่งบังคับใช้ตั้งแต่ 20 ตุลาคมพ.ศ.2558เป็นต้นไป เพราะเป็นสิทธิประโยชน์ใหม่ และคณะกรรมการการแพทย์กำลังพิจารณาจัดทำร่างประกาศให้คณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบต่อไป

มาตรา 63(2) คือ ค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

มาตรา 63(7) คือ ค่าใช้จ่ายเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนในกรณีที่มีผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ เมื่อสำนักงานได้จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนไปแล้ว ให้สำนักงานมีสิทธิไล่เบี้ยแก่ผู้กระทำผิดได้

สาระสำคัญตามร่างประกาศคณะกรรมการการแพทย์ เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทน กรณีค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ที่เสนอคณะกรรมการประกันสังคมให้ความเห็นชอบ คือ

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคในสถานพยาบาลที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิ หรือสถานพยาบาลเครือข่ายตามรายการ หรือกิจกรรมบริการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

ทั้งนี้ ตั้งแต่ 20 ตุลาคม-30 กันยายน 2559 สามารถขอรับบริการที่หน่วยบริการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ให้การสนับสนุน

ข้อเสนอจากที่ประชุมสรุปได้ว่า

  1. ควรมีการส่งเสริมสุขภาพ-ป้องกันโรคผู้ประกันตนที่ต่อยอดขยายจากชุดสิทธิประโยชน์ที่นายจ้าง หรือ สปสช.กำหนดรายการไว้แล้ว
  2. การตรวจสุขภาพที่เป็นหนึ่งในบริการส่งเสริมสุขภาพ ควรเชื่อมโยงกับการตรวจสุขภาพตามกฎกระทรวงปี2557 ที่กรมสวัสดิการและคุ้มครองแรงงานกำหนดให้นายจ้างตรวจสุขภาพของลูกจ้างที่ทำงานเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยง
  3. ควรมีการกำหนดเป็นเงินกองทุนเพื่อส่งเสริมสุขภาพ และกองทุนเพื่อช่วยเหลือเบื้องตนแก่ผู้ประกันตนที่ได้รับความเสียหายจาการรับบริการทางการแพทย์ โดยไม่ต้องรอพิสูจน์ความถูกผิดของหน่วยบริการ และอย่าเพิ่งห่วงว่าจะไม่มีเงินเพียงพอจะให้หน่วยบริการ
  4. ควรมีการประชุมร่วมของคณะกรรมการการแพทย์ในกองทุนเงินทดแทน กองทุนประกันสังคม และคณะกรรมการควบคุมมาตรฐานคุณภาพบริการสาธารณสุขสปสช. เพื่อวางแผนเชื่อมโยงฐานข้อมูลการบริหารเงินและบริการสิทธิประโยชน์ส่งเสริมสุขภาพ-ป้องกันโรคให้เป็นในทิศทางเดียวกัน เพื่อความชัดเจนและสะดวกสำหรับผู้ประกันตน เพราะสถานพยาบาลเอกชนรองรับผู้ประกันตนประมาณร้อยละ 60-70 ขณะที่สถานพยาบาลรัฐบาล รองรับประชาชนที่ใช้สิทธิบัตรทองประมาณร้อยละ 90
  5. จำเป็นอย่างยิ่งที่คณะกรรมการประกันสังคมต้องมีการหารือตกลงกับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อวางแผนระบบและเรียนรู้บทเรียนที่สปสช.ได้ดำเนินการเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพ-ป้องกันโรคและการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นมาแล้วหลายปี โดยอาจจัดสรรเงินบางส่วนให้สปสช.ช่วยบริหารตามที่ตกลงกัน

ไม่ใช่เป็นเรื่องข้าราชการสำนักงานประกันสังคมบางคนไปหารือกับส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง เช่น กรมการแพทย์ หรือ สปสช.เป็นระยะและมาแจ้งคณะกรรมการประกันสังคมเป็นครั้งคราว โดยไม่มีตัวแทนผู้ประกันตน และนายจ้างในคณะกรรมการประกันสังคมไปร่วมหารือต่อเนื่อง

  1. การบริหารจัดการเพื่อจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นแก่ผู้ประกันตนที่ได้รับความเสียหายจากการรับบริการการแพทย์ควรอิงโครงสร้างคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพจังหวัด โดยมีผู้แทนคณะกรรมการประกันสังคม หรืออนุกรรมการประกันสังคมจังหวัดหรือผู้ประกันตนในพื้นที่เข้าร่วม
  2. คัดค้านที่ปรึกษาบางคนในคณะกรรมการประกันสังคม ที่เสนอให้แก้ไขกฎหมายประกันสังคมโดยยกเลิกการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ประกันตนที่จะได้รับความเสียหายจากการบริการทางการแพทย์ตามมาตรา 63(7)เพราะยังไม่ได้บังคับใช้ โดยได้ผ่านการพิจารณาอย่างดีจากสภานิติบัญญัติแห่งชาติมาแล้ว และเป็นการลดความเหลื่อมล้ำระหว่างสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

(รายงานโดย บัณฑิตย์ ธนชัยเศรษฐวุฒิ)